Formulir Pendaftaran EduBroad

Formulir Pendaftaran EduBroad

1
Data Peserta
2
Alamat & Kontak
3
Data Orang Tua
4
Pilihan Negara
5
Sumber Informasi
6
Persetujuan
Data Peserta
Nama Lengkap *
Jenis Kelamin *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
Sekolah Asal *
Tahun Kelulusan
Isi dengan tahun lulus sekolah
NISN *
Nomor Induk Sekolah Nasional
Alamat dan Kontak
Alamat Lengkap *
Isi sesuai KTP/KK
Desa/Kelurahan *
Kecamatan *
Kabupaten/Kota *
Provinsi *
Kode Pos
Sesuaikan dengan KK
Email Aktif *
Pastikan terlebih dahulu email anda masih aktif atau tidak.
No. Telepon/WA *
Jika belum ada, isi dengan no.telp orang tua
User Telegram
Isi jika memiliki telegram
Data Orang Tua/Wali
Status Ayah *
Nama Lengkap *
Pekerjaan Ayah *
Isi sesuai KK
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir Ayah *
No. Telp/WA *
Status Ibu *
Nama Lengkap *
Pekerjaan Ibu *
Isi sesuai KK
Tempat Lahir *
No. Telp/WA
Pilihan Negara
Negara Tujuan *
Sumber Informasi
Pilih sumber darimana kamu mendapatkan informasi program
Persetujuan
Dengan ini menyatakan siap untuk mengikuti semua ketentuan yang ditetapkan oleh Kalam Literasi Indonesia dan akan melakukan pembayaran registrasi untuk program ini sebesar Rp. 350.000,-.